martes, 24 de marzo de 2009

Omeprazol IV vs. Ranitidina IV, para el control de la Hemorragia Digestiva Alta en una Sala de Emergencia

La causa más frecuente de hemorragia digestiva es la úlcera péptica. Los mecanismos homeostáticos del sangrado, así como la coagulación, no ocurre a niveles de pH inferiores a 5,0; por tanto, la neutralización de la acidez gástrica (pH mayor de 5,0) es un recurso para mejorar la evolución y cicatrización de la úlcera péptica y evitar el resangrado.

El objetivo de este estudio fue comparar los resultados de omeprazol y ranitidina, en 57 pacientes admitidos por la emergencia del Hospital Central de la Policía Nacional del Perú, con endoscopía diagnóstica de úlcera sangrante utilizando la clasificación Forrest.

Los pacientes recibieron omeprazol 40 mg en bolo EV, seguido de una infusión continua de 8 mg/hora por 72 horas (grupo A) o ranitidina 50 mg EV cada 8 horas por 72 horas (grupo B). La endoscopía de control realizada a las 72 horas, demostró una terapia satisfactoria en ambos grupos. El sangrado se detuvo en 26/27 pacientes en el grupo A (96,2%) y en 23/30 pacientes en el grupo B (76,6%) (p < 0,05).

Los resultados del estudio demuestran que el omeprazol IV es más efectivo que la ranitidina IV, en el control de la HDA por úlcera péptica y facilita su rápida cicatrización.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva alta (HDA) representa el 90% y la hemorragia digestiva baja el 10% de
las hemorragias de la vía gastrointestinal. La primera se produce en un 45% en personas mayores de 60 años, con una relación varón/mujer de 2:1, y tiene una mortalidad que fluctúa entre 5 y 10% en la hemorragia no variceal (1,4). En el Perú la incidencia es de 45-145 por 100 000 habitantes (1,2).

Del total de los casos de HDA, un 45% se producen por úlcera péptica (UP). La mayor incidencia de úlcera gástrica ocurre en la sexta década de la vida, aproximadamente 10 años más que en la úlcera duodenal. Poco más del 50% de casos de úlcera duodenal ocurre en el sexo masculino a diferencia del sexo femenino. Casi todas las úlceras benignas se localizan en la zona de unión de la mucosa pilórica con la mucosa fúndica del cuerpo del estómago, con menor frecuencia se ubican en la zona del fundus y es exótica en curvatura mayor. No se ha demostrado hasta el momento que alguna forma de terapia médica modifique la historia natural de la HDA por UP, ni que influya sobra la mortalidad de estos pacientes (2,7).

La úlcera gástrica es originada por una pérdida de sustancia que sobrepasa la muscularis mucosae (8). Se produce en una mucosa gástrica con defectuosa resistencia, ante variables de ácido clorhídrico, pepsina, sales biliares y lisolecitina del contenido duodenal, y agentes exógenos como el ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios, esteroides y no esteroides y ante situaciones de estrés, quemaduras y traumas (8,9). De lo expuesto, adquiere significativa relevancia el concepto de resistencia mucosa y los factores que la originan (3).
Uno de los métodos empleados para poder identificar la etiología de la HDA y establecer parámetros de pronóstico y control posterior, es la endoscopía, aún cuando también ofrece algunas limitaciones (10).

Desde el punto de vista farmacoterapéutico, se ha encontrado una relación entre reducción del ácido y mayor posibilidad del control de la hemorragia, habiéndose obtenido mejores resultados con los antagonistas de los receptores H2 de la histamina y los inhibidores de bomba de protones. Entre estos últimos, el omeprazol fue el primero en aparecer y demostrar una actividad antisecretora superior a los antagonistas H2 debido a que bloquea directamente la bomba de protones H+K+ATP asa y posee además capacidad protectora directa sobre las células epiteliales gástricas y las células del endotelio vascular humana agredida por los AINES. Drogas de acción antimuscarínica, como la pirenzepina, son de mucho menor potencia que los grupos mencionados (11, 13, 15, 16, 18, 19).

La HDA constituye una urgencia médica que requiere control y manejo adecuado del paciente para no alcanzar el carácter de una emergencia que ponga en peligro su vida (21). Por tanto cuando, un paciente con HDA acude a un servicio de emergencia es necesario efectuar un adecuado diagnóstico y control inmediato del sangrado. Dicho control, cuando se trata de una úlcera péptica, se realiza mediante fármacos, especialmente los que disminuyen o bloquean la secreción ácida además de reforzar la barrera mucosa para pasar. Cuando un paciente tiene una HDA severa con alteración hemodinámica (vg. shock), primero se corrige tal alteración, pero al mismo tiempo se plantea el manejo endoscópico y quirúgico, según el caso.

En el presente estudio nos propusimos evaluar la eficacia del omeprazol IV vs. ranitidina IV, en el manejo de pacientes con HDA por UP que acudieron a una sala de emergencia.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio realizado fue prospectivo, longitudinal y a ciego simple.

Población

En un período de 11 meses, comprendido entre abril de 1997 a febrero de 1998, fueron admitidos dentro del protocolo 57 de un total de 72 pacientes que ingresaron al servicio de emergencia del Hospital Central PNP con episodio de HDA, según criterios de inclusión y exclusión requeridos. Entre los pacientes admitidos, 68,4% eran de sexo masculino y 31,6% de sexo femenino, con edades entre los 19 y los 82 años.

Criterios de inclusión

Haber presentado episodio de sangrado gastrointestinal alto activo a su ingreso por emergencia, incluyendo a aquellos que recibieron inyectoterapia previamente al tratamiento.

Criterios de exclusión

• Ingesta previa de fármacos bloqueadores H2, inhibidores de bomba, antiácidos, citoprotectores dentro de las 48 horas de haber presentado el episodio de sangrado actual.
• Pacientes con contraindicación para endoscopía (insuficienia coronaria aguda, obstrucciones definidas del esófago superior).
• Estado de shock severo irreversible.
• Antecedentes de alergia a cualquier bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones.
• Pacientes clasificados en Forrest III.

Materiales

Para el exámen endoscópico se utilizaron fibroendoscopios gastrointestinales marcas Olympus Q20 y XS-4. Los pacientes recibieron midazolam 5 mg y hioscina IV antes del exámen. El omeprazol (ampollas de 40 mg) utilizado fue un producto original de investigación del laboratorio Astra, en tanto que la ranitidina (ampollas de 50 mg), correspondió a la marca producida por el laboratorio Roemmers.

Método

Se hizo el muestreo intencional a partir de la hoja de evaluación médica confeccionada para cumplir con el objetivo del presente trabajo.

A todos los pacientes que ingresaron al servicio de emergencia con episodio de HDA, se les realizó una evaluación hemodinámica y respiratoria, se solicitaron los siguientes exámenes auxiliares: numeración y fórmula, hemoglobina, grupo sanguíneo, Rh y prueba cruzada, y se procedió a realizar una endoscopía dentro de las primeras 12 horas de su ingreso, seleccionándolos según la clasificación de Forrest.

Clasificación de FORREST

Sangrado activo
Ia chorro arterial
Ib sangrado en mapa

Estigmas de sangrado reciente
IIa vaso visible
IIb coágulo adherido
IIc úlcera cubierta de sangre hematinizada

Sin estigmas de sangrado
III lecho ulceroso

Se dividió a los pacientes en dos grupos de estudio: Grupo A, los que utilizaron omeprazol (n = 27) y Grupo B los que recibieron ranitidina (n = 30), para lo cual la selección fue realizada al azar. La dosis de omeprazol fue de 40 mg IV en bolo, seguido de una infusión continua de 8 mg/hora por 72 horas. La dosis de ranitidina fue de 50 mg IV cada 8 horas por 72 horas. Luego, en ambos grupos se procedió a realizar una endoscopía de control.

Se realizó inyectoterapia (58, 59) en el momento del diagnóstico endoscópico a aquellos que la requirieron (Forrest Ia y Ib), mediante la administración de adrenalina al 1/10000 (1mL en 20 mL de ClNa) a razón de 1 a 2 mL por cada inyección y luego alcohol absoluto al 98% (0.1 a 0.2 mL por inyección). De los 57 pacientes estudiados, 18 necesitaron de inyectoterapia inicial y posteriormente se les administró omeprazol o ranitidina al azar; sin embargo, 3 pacientes que no respondieron en forma favorable al tratamiento médico requirieron manejo quirúrgico y fueron excluidos del estudio.

Todos los pacientes fueron informados acerca de los objetivos del estudio antes de su inclusión, por lo que se les solicitó la correspondiente autorización por escrito.

Análisis estadístico

Se escogieron las medidas y valores adecuados para los indicadores de todas las variables sustentadas en referencias bibliográficas. Considerando la distribución de la naturaleza de la población se utilizaron pruebas paramétricas.

En la comparación de dos grupos de fármacos se usó el análisis del Chicuadrado y el test exacto de Fisher: valor-P.